Petit rappel en préambule

 . Stéatose, ou NAFLD. Lorsque le foie est chargé en graisse, c’est la stéatose, « maladie du foie gras non alcoolique » ou, en anglais, NAFLD (Non Alcoolique Fatty Liver Disease).

 . NASH, ou hépatite métabolique, ou stéato-hépatite. Lorsqu’il y a une inflammation qui s'installe, on parle alors d’hépatite métabolique, ou de stéato-hépatite non alcoolique, NASH en anglais (Non Alcoholic Steatohepatitis).

.  MAFLD. Lorsque la stéatose hépatique est associée à un trouble métabolique (Metabolic dysfunction Associated Fatty Liver Disease) par exemple surpoids ou obésité, diabète de type 2, triglycérides élevés, hypertension.

RETOUR SUR L'AASLD
 

Ce mois-ci, nous allons vous parler de ce qui s’est dit à l’AASLD, le congrès américain d’hépatologie qui a eu lieu début novembre.

Ce congrès est une mine d’informations sur toutes les maladies du foie, et bien sûr la NASH est de plus en plus traitée chaque année.

Donc, après avoir parcouru près de 1 500 pages de communications orales ou d'abstracts, voici ce qui nous a semblé le plus intéressant pour vous, lecteurs fidèles.

 

La NAFLD chez les enfants

Une fois n’est pas coutume, nous allons vous parler des enfants dans cette NASHLETTER. En effet, une méta-analyse assez inquiétante nous a incités à aborder ce sujet. (14 études réalisées entre 2000 et 2017 retenues regroupant  261 714 enfants).
Cette méta analyse donnait des chiffres alarmants de la prévalence mondiale de la NAFLD chez les enfants, estimée à 7,4%, et répartie ainsi :
8,5% pour l’Amérique du Nord, 7% pour l’Asie et 1,7% pour l’Europe.
Mais le plus inquiétant est que cette NAFLD qui était de 4,6% en 2000, atteint 9% maintenant, ce qui signifie une augmentation de 0,26 points par an.
Une projection suggère même que la prévalence mondiale pourrait s’élever à 30% en 2030, soit presque un enfant sur trois …l’obésité n’épargne personne!

Il faut donc sans surprise s’attendre à une augmentation des cas de fibrose hépatique avancée chez les enfants et les jeunes adultes dans les années à venir.

Une autre étude américaine de cohorte de Wang a inclus 1 055 enfants ayant une NAFLD et pour lesquels une biopsie hépatique était réalisée. 
La prévalence de la fibrose significative (F2-F4) dans cette cohorte était de 26%.

Le FibroScan® fonctionne plutôt bien sur les enfants mais les objectifs de ce travail étaient d’évaluer les tests sanguins :

- Le PNFS (pediatric nafld fibroses score) inclut quatre paramètres: ALAT, GGT, phosphatases alcalines, plaquettes. 
- Le PNFI (pediatric nafld fibroses index) inclut trois paramètres: âge, tour de taille, triglycérides.

Un autre objectif était de développer un nouveau test sanguin de fibrose plus performant, le FIBRO-PeN (FIBROsis in Pediatric NAFLD) qui lui, inclut 14 paramètres.

L’AUROC de ce score (0,81) dans la cohorte était significativement plus élevé que celui du FIB4 (0,64), du PNFS (0,64) ou du PNFI (0,57). (Pour rappel et pour simplifier, l’AUROC est une donnée paramétrique qui résume la performance globale d'un modèle).  

Il n’existe pas de groupe de validation dans cette étude. Le FIBRO-PeN doit donc être maintenant évalué dans d’autres cohortes et par d'autres équipes.
 

La cirrhose survient plus tôt

Les enfants ont une insulino-résistance plus agressive avec un diabète plus difficile à équilibrer. La question est de savoir si la progression de la fibrose est différente entre les enfants et les adultes.
Une étude de registre avec 26 498 patients NAFLD pris en charge dans un centre dans le Michigan entre 2010 et 2021 a tenté de répondre à cette question.

Le critère de jugement principal était la survenue d’une cirrhose.

388 cas de cirrhoses ont été nouvellement diagnostiquées au cours d'un suivi moyen de 58 mois.

L’analyse a essayé d’identifier les facteurs prédictifs de survenue de cirrhose. 

Résultat : la vitesse de survenue de la cirrhose est la même vitesse, quelle que soit la catégorie d’âge.

Les signaux sont alarmants, avec de plus en plus de cas de stéatose chez les enfants et de NASH également.

Ces enfants vont avoir une progression de la fibrose aussi rapide que les adultes. On peut donc s’attendre à voir de plus en plus de cas de fibrose avancée voire de cirrhoses chez des adultes jeunes, de 35/40 ans.

Ce qui compte, c’est le temps d’exposition à la maladie. Si la maladie commence très tôt, on verra des cas de maladies sévères du foie à des âges beaucoup plus jeunes que ce qu’on peut observer aujourd’hui.
 

Algorithme ciblé 

L’American College of Gastroenterology propose un nouvel algorithme  pour cibler le dépistage de la NAFLD. 

1^ère étape : identifier les patients à risques. Ceux qui ont deux facteurs de risque métabolique, un diabète de type 2, une stéatose diagnostiquée à l’imagerie, ou des transaminases élevées, ce qui permet de ne pas faire de calcul automatique à tous.

2^ème étape : éliminer les consommations d’alcool et faire un bilan sanguin.

3^ème étape : calcul du Fib4 : < 1,3 le patient reste en soins primaires, s’il est > 2,67 on organise une consultation spécialisée. Lorsqu’il est intermédiaire, on effectue le FibroScan® interprété avec les deux seuils. En dessous de 8kPa, le risque est faible (reste en soins primaire), à 12 kPa on envoie chez le spécialiste. Reste la zone grise entre 8 et 12 kPa.

Résultats :

4 459 patients ont été inclus dans cette étude.

Au premier « round », le Fib4 va éliminer 72% des patients.
A l’étape suivante, 19% supplémentaires seront éliminés.
Au final, en appliquant cet algorithme de dépistage ciblé, il ne restera que 7% qui auront une indication à une prise en charge spécialisée et un FibroScan® requis chez 24% des sujets.
 

1 792 patients diabétiques étaient inclus dans l’étude. Ces patients sont un peu plus sévères, donc les chiffres sont un peu différents.
60% ont été éliminés par le Fib4 au 1^er round, le FibroScan® en élimine ensuite 23% supplémentaires, il reste 13% des patients qui auront besoin d’une consultation spécialisée, avec un FibroScan® requis chez 35%.

Ces chiffres viennent des États-Unis. En France, la prévalence est un peu plus faible donc les chiffres de consultations spécialisées le seront également. Mais cela donne une idée de ce que pourrait donner ce parcours des patients en nombre de FibroScan® requis et en nombre de patients qui nécessiteraient une consultation spécialisée.

On voit bien à la lecture de cette étude qu'il est urgent en France de définir un parcours patients cohérent, en l'expliquant aux médecins généralistes qui devront faire le tri.

L’élastométrie, un outil annonciateur de progression vers une cirrhose en cas de NAFLD.

Voilà un travail américain présenté par l’équipe de Gawrieh réalisé sur 894 patients atteints de NAFLD. Le suivi de ces patients a eu lieu entre 2014 et 2022. 

Tous les patients avaient un FibroScan® initial inférieur à 12,1 kPa. Ces patients ont été suivis 4 ans, avec en moyenne 4 mesures d’élastométrie.

119 patients sont passés au stade de cirrhose pendant ce suivi ( FibroScan® supérieur à 14,9 kPa). La cohorte initiale a analysé les décès survenus pendant  cette période, les décompensations et les cancers.

Conclusion :  la progression vers une cirrhose était annonciatrice  de l’apparition d’une complication. Nous y voilà enfin! Le FibroScan®  n’est plus seulement un outil pour mesurer la fibrose mais a un rôle indéniable dans le risque de prédire les complications. 

Le FibroScan® est réellement un outil prédictif. En mesurant le présent, il permet d’entrevoir le futur.
 

Les médicaments auxquels il faut penser
 

Être atteint de NASH ou simplement de stéatose, c’est souvent présenter un syndrome métabolique avec une obésité, une hypertension ou bien encore une dyslipidémie (trop de graisse dans le sang).

Les médecins doivent alors débuter un traitement pour faire baisser la tension ou diminuer les graisses, mais tous les médicaments sont-ils équivalents ?

La réponse est clairement NON. Et pour comprendre, il faut regarder du côté des congrès.

1/ Du côté des graisses, une des familles utilisables est celle des statines. Lors de l’AASLD 2021, l’équipe de l’Américain Mahmund a repris la base de données des vétérans cirrhotiques pour voir si ceux qui prenaient des statines décompensaient moins.  

84 963 dossiers ont étés comparés. Le risque était de 11,3%, lorsque’il n’y avait pas de statines, contre 8,6% en cas d’utilisation d’une statine. Ces résultats ont été analysés en multivariés. Ils sont  spécifiques aux statines et à aucune autre famille de médicaments utilisés en cas d’excès de graisse. À l’AASLD 2022, à nouveau, l’équipe de Chumbe a suivi 43 024 vétérans  avec une cirrhose compensée. Sous bêtabloquants, la survie était nettement améliorée lorsqu’ils étaient associés à des statines . 

2/ Du côté de l'hypertension, il faut regarder la présentation du Chinois Zhang à l'EASL 2021. Son étude portait sur 12 494 patients atteints de NAFLD, suivis entre 2000 et 2021. On analysait le risque de cancer du foie ou de voir apparaître une cirrhose décompensée. Il a comparé les patients recevant un traitement antihypertenseur classique à ceux recevant soit  une molécule de la famille des IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion) soit un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine. Le résultat est sans appel : il y a moins d’évènements graves avec ces deux derniers, ce qui valide leur rôle protecteur.

En pratique,  si l’on est suivi pour une stéatose ou une stéatohépatite et que l’on doit avoir un traitement pour son cholestérol ou son hypertension, il faut peut être mieux privilégier ces familles de médicament qui semblent protectrices même avant le stade de cirrhose. Voilà encore un bon sujet de discussion avec votre médecin traitant pour lui montrer qu’un malade averti en vaut deux.

ÉTONNANT
 

 La "colline du crack"

Le titre est un peu racoleur, car nous n’allons pas vous parler de la porte de la Villette ni de cocaïne basée.

Tout le monde sait aujourd’hui qu’il faut se méfier des aliments transformés et surtout ultra-transformés comme les pizzas, les gâteaux, les céréales soufflées, les plats tout préparés etc.
Ces aliments sont bien trop riches en sucre, en sel et sont en grande partie responsables des maladies comme l’obésité, le diabète, et la NASH.
Un procédé mal connu et plus insidieux qui entre dans la composition de ces produits est le cracking.

Mais qu’est-ce que le cracking?

C’est un "bricolage" moléculaire industriel qui consiste à décomposer les aliments, à en séparer les constituants pour les recomposer et en faire un nouvel « aliment ». Ces ingrédients isolés sont ensuite revendus aux industries agro-alimentaires afin d’être utilisés dans la préparation de produits transformés.

Quels aliments sont concernés par le cracking ?

Pas mal d’aliments sont crackés : Les œufs, le riz, le maïs, les pommes de terre et même le lait, sous des formes différentes. A l’issue de ce procédé, les poudres et sirops obtenus serviront ensuite à fabriquer d’autres aliments : céréales, biscuits, poissons panés, soupes instantanées…

Bien souvent, le processus de cracking dénature complètement les propriétés de l’aliment de base qui perd la totalité de ses nutriments. Les aliments ultra-transformés obtenus à partir de ce procédé vont apporter ce qu’on nomme des « calories vides » : c’est à dire privées de vitamines et de minéraux, pourtant essentiels au bon fonctionnement de l’organisme.

Le Dr Anthony Fardet, de l’INRA, dénonce depuis des années les dangers du cracking. Il prévient que les poudres et sirops qui en sont issus, sont  des « bombes sanitaires » et il explique pourquoi : « Plus un aliment est décomposé, plus vite il va passer dans le tube digestif. Il ne va pas rassasier et va agir surtout comme du sucre, favorisant des pics de glycémie qui vont générer fatigue, faim, prise de poids et risque de diabète. 

Alors que l’aliment entier et brut devra être mastiqué, puis sera naturellement découpé pendant le processus de digestion (cela va demander de l’énergie et c’est tant mieux) afin de fournir le  carburant naturel et optimal pour l’organisme.

Cerise (artificielle) sur le gâteau (ultra-transformé) : cette décomposition va engendrer l’un de pires poisons que l’on retrouve dans la plupart des produits préparés : le sirop de glucose et de fructose ! Hyper concentrés en sucre, les produits qui en contiennent (sodas, bonbons, plats salés préparés etc.) font augmenter la consommation de sucres rapides sans qu’on s’en rende compte. 

Le sucre est un véritable poison qui est soupçonné de rendre le cerveau dépendant et qui favorise en plus le surpoids et le diabète ainsi que d’autres maladies chroniques comme la NASH. 

Vous voyez, finalement le titre de cet article n ‘était pas si racoleur que ça ... Et là, c'est nous qui craquons.

À VOIR, À LIRE
 

Les vidéos du Forum : Journée NASH

Cette année, le forum de SOS Hépatites et Maladies du Foie a eu lieu à Angers et le deuxième jour était dédié à la NASH. Si vous souhaitez voir les différents intervenants de cette journée, c'est ICI
 

Le calendrier de l’avent de la NASHLETTER
 

Du 1^er au 24 décembre, sur le groupe Facebook créé par SOS Hépatites et Maladies du foie

"Nash ou hépatite métabolique"

On vous propose une affirmation, à vous d’interagir en nous disant si vous pensez que c’est vrai ou faux.
Le jour suivant on vous donnera la réponse avec l’explication qui va avec. Le mois n'est pas terminé, vous pouvez encore participer ou même allez voir les affirmations et leur réponses publiées depuis le 1er décembre.

Rejoignez-nous ICI

Conte de Noël : Le Père-Noël a une NASH 
Hépato fiction imaginée par la rédaction

Comme chaque année, le Père Noël se prépare plusieurs mois à l’avance, depuis son petit village de Laponie, Rovaniémie, pour sa mission annuelle. Il prépare son traineau, trie les cadeaux, et essaie son costume.
Cette année, il a pris pas mal de poids et au moment d’enfiler sa célèbre tenue rouge, il s’aperçoit qu’elle ne lui va plus…. Son pantalon le serre, il n’arrive plus à boutonner la veste, bref, il va devoir réagir!


©Juho Kuva

Il faut savoir que la Laponie est une région qui possède un climat extrême. Les hivers sont longs et froids et les étés courts. Alors, on ne produit pas grand-chose en Laponie. Les fruits et légumes viennent du sud de la Finlande ou du reste de l’Europe (notamment en hiver).
On trouve plutôt des légumes racines tels que les pommes de terre (la base de l’alimentation dans ce pays), les carottes, les navets, les betteraves, etc. En purée, en soupe ou encore en gratin, on peut les cuisiner vraiment sous toutes les formes. Ce n’est sans doute pas très diététique, mais il fait froid!! 
En été, on trouve tout de même des baies et des champignons. La baie la plus typique de la région est celle que l’on appelle la mûre arctique qui ressemble à une petite framboise, mais orange et gorgée de vitamines C et E. Elle a une saveur unique et délicieuse. On peut la conserver et la consommer en hiver.

Au moment de Noël, on boit le glogi, un jus de baies chaud aux épices (alcoolisé ou non). C’est une boisson que l’on accompagne souvent de petits sablés à la cannelle.

Alors, voyons comment s’alimente le Père Noël et pourquoi il a grossi.
Son petit déjeuner est à base de porridge avec des fruits ou de la confiture. Le salé est aussi sur la table du petit déjeuner avec du pain noir, de la charcuterie, des crudités, du beurre, etc. 
A midi, il déjeune assez tôt entre 11h et 12h et prend son diner entre 17h30 et 19h. Mais on mange quoi en Laponie? Accrochez-vous, si vous allez dans un restaurant laponien, la prononciation est ardue pour commander un plat !
On trouve des Karjalanpiirakka, ce sont de petites galettes en forme de pirogue avec une croûte et faite à partir de farine de seigle garnie de pommes de terre, de riz ou de carottes. Parfois, on y ajoute des œufs durs hachés tièdes et du beurre fondu très souvent.
Il y a aussi les grillimakkara, ce sont des saucisses, accompagnées de ruisleipä, un pain avec un trou au centre.
Et en dessert, on trouve des korvapuusti, de petites brioches délicieuses à la cannelle et la cardamome.
En Laponie, on peut aussi déguster du poronkäristys qui est un ragoût de rennes, mais le Père Noël a supprimé ce plat de son alimentation depuis que Tornade, Danseur, Furie, Fringant, Comète, Cupidon, Tonnerre, Éclair et Rudolph ont refusé obstinément de tirer le traineau s’ils n’avaient pas une lettre signée du Père Noël lui-même comme quoi il renonçait définitivement à manger du renne !

Pour en revenir à nos moutons, à nos rennes plutôt… Le Père Noël s’est donc aperçu qu’il ne pouvait plus enfiler sa tenue emblématique ! Alors comment faire pour retrouver son poids de forme?

Il lui reste peu de temps, il se dit qu’il risque de se retrouver coincé dans une cheminée, il décide de réagir.

Il va donc consulter son médecin pour lui faire part de son désarroi.
Celui-ci le pèse, le mesure et lui prend son tour de taille. Aïe ! Son IMC est à 32, il se savait un peu en surpoids, ce qui lui donnait son côté jovial, rassurant, et photogénique, mais là il est carrément au stade d’obésité …. Son tour de taille est également bien au-dessus des normes.

Le Père Noël est chanceux, son médecin vient d’acquérir un nouvel appareil, le Fibröskkann avec aussi le Käppp, qui va lui permettre d’une part de vérifier l’élasticité de son foie et d’autre part de voir s’il est porteur de stéatose. Le verdict est sans appel : le Père Noël a un foie gras (stéatose) et il a peut-être un début de NASH qui s'installe.

Le docteur le rassure, mais lui demande d’effectuer une prise de sang, de revenir le voir ensuite, et d’essayer d’ici là de diminuer la consommation de korvapuusti et de reprendre une activité physique pour être fin prêt le jour J.

Le vieil homme acquiesce et décide de remplacer le glogi (assez sucré) par une tisane locale, le Vatsalino, à base d’angélique archangélique, de mélisse, agrémenté de quelques framboises séchées qui apporte un petit goût fruité à la tisane un peu fade.

Il se cuisine au quotidien du lohikeitto, soupe lapone traditionnelle à base de saumon et de pommes de terre, mais il met peu de pommes de terre et compense avec de l’aneth et d’autres herbes de montagne.

Il accompagne son repas de pain de seigle, rassasiant, rempli de fibres avec un faible indice glycémique.

Il reprend aussi l’entrainement des rennes, mais au lieu de se mettre sur son traineau comme il fait habituellement, il les coache à pied, en marchant ou courant même parfois derrière eux.

Deux mois plus tard, le 20 décembre, il retourne voir son docteur comme convenu !

Il remonte sur la balance, il n’est plus au stade d’obésité, juste un léger surpoids, son tour de taille a diminué également et l’examen au Fibröskkann est formel : il n’y a plus de stéatose et moins de fibrose !

Très heureux, il rentre chez lui, enfile sa tenue qui lui va parfaitement maintenant, attelle ses amis les rennes et le voilà parti pour sa tournée annuelle !

Alors, les enfants, SVP, si vous voulez que le Père Noël continue à pouvoir se faufiler dans la cheminée pour vous apporter vos cadeaux, ne lui mettez plus des gâteaux et un verre d’alcool sucré mais plutôt du bouillon chaud ou une tisane accompagnés de fruits secs. 

Sans oublier les carottes et le foin pour les rennes, bien évidemment !

QUESTIONS/RÉPONSES 


Le Dr Pascal Mélin, Président de SOS Hépatites répond chaque mois à vos questions. N'hésitez pas à nous les envoyer à : nashletter@soshepatites.org
Nous en sélectionnerons quelques-unes chaque mois.

On m’a diagnostiquée une NASH il y a quelques mois, je dois perdre du poids, rééquilibrer mon alimentation et reprendre une activité physique, puis-je faire quelques écarts pendant les fêtes ?
Si vous n’avez pas commencé votre rééquilibrage alimentaire et la reprise d’une activité physique, alors attendez l’année prochaine. Si vous avez déjà commencé et que cela porte ses fruits, oui bien sûr vous avez le droit de faire un écart, mais il faut absolument  ne pas l’inscrire comme un échec ou une rechute, mais simplement comme une parenthèse. Définissez bien cette parenthèse en construisant l’après et la façon dont vous allez rebondir. Imaginez ce que vous allez faire pour reprendre le chemin de la  bataille journalière contre la NASH. Et souvenez-vous que cette reprise en main nécessite d’élaborer des objectifs d’activité physique et de perte de poids avec votre médecin ou les spécialistes qui vous prennent en charge.

J’ai 54 ans, je suis en obésité, IMC > 30, j’ai essayé plusieurs régimes mais mes pertes de poids ne sont jamais durables, j’envisage une opération de réduction d’estomac mais j’ai un peu peur de me lancer, de frapper à la mauvaise porte, comment être sûr d’avoir une prise en charge optimale ?
 

Oui, la prise en charge chirurgicale appelée aussi chirurgie bariatrique est une possibilité dans le parcours de soins. On ne commence pas d’entrée par une chirurgie de réduction de l’estomac. La prise en charge de l’obésité doit normalement se faire auprès  de votre médecin traitant qui s’appuiera sur une équipe formée et multidisciplinaire. Après plusieurs mois, l’équipe pourra décider de proposer une chirurgie bariatrique si les résultats ne sont pas significatifs. 
Mais la chirurgie ne peut pas être l’alfa et l’oméga de la prise en charge d’une obésité même si souvent la tentation est grande de s’adresser directement à un chirurgien.
Et pour mémoire, l’obésité avec un IMC à 30 n'entre pas dans les indications de chirurgie bariatrique, il faut un IMC à 35  avec des comorbidités et des complications liées à l’obésité.

Dans chaque département, il existe des parcours validés pour soigner l'obésité et des équipes multidisciplinaires avec des chirurgiens compétents qui réalisent ce type d'interventions.
Mais n'oubliez pas que toute  chirurgie n’est jamais dénuée de risque surtout en cas d’obésité.

L'AUTRE FOIE GRAS

Les stéatohépatites sont aussi appelées maladie du foie gras, mais est-ce l’appellation adéquate ? 

Le foie gras qui va bientôt trôner sur pas mal de tables au moment des fêtes de fin d’année est obtenu en suralimentant oies et canards afin de charger en graisse leur foie, ce qui va donner cet aspect spécifique au foie gras. Pour arriver à ce résultat, les producteurs ont souvent recours à une méthode assez barbare qui est le gavage et consiste à faire ingurgiter de force des aliments très caloriques à ces pauvres volatiles pour accélérer le processus.

Il est facile de faire le parallèle avec l’obésité et la suralimentation chez l’être humain. Le foie s’adapte de la même façon en stockant les graisses ce qui aboutit à la stéatose et parfois à la NASH, donc au foie gras.

Bon appétit!

Pour info, même sans gavage, chez le canard et l'oie, la stéatose est un processus qui ne relève pas de la maladie, mais de la gestion du stock d’énergie pour aller se faire bronzer au soleil d'Afrique.